הפרעות אישיות והתמכרות, למה הטיפול הרגיל לא מחזיק

יש מטופלים שעוברים גמילה בצורה כמעט מופתית. הם מצטיינים בקבוצה, אומרים את הדברים הנכונים, מסיימים תוכנית ומשתחררים. ושלושה שבועות אחר כך הכל מתפרק, בדרך כלל אחרי ריב אחד, פיטורין או פרידה. כשזה חוזר על עצמו פעם שלישית, שווה לבדוק אם מדובר במשהו אחר. הפרעות אישיות הן אחת התשובות הנפוצות ביותר למצב הזה, והן גם אחת האבחנות שהכי הרבה מפספסים בתוך עולם הגמילה.

נבהיר דבר אחד מראש. אישיות קשה אינה הפרעה. אנחנו מדברים על דפוס יציב וארוך שנים של חשיבה, רגש ויחסים, שגורם סבל אמיתי לאדם עצמו ולסובבים אותו, ולא משתנה לפי מצב או תקופה.

מה הן הפרעות אישיות בשפה פשוטה

הפרעות אישיות הן דפוסי התנהגות ותפיסה שמתגבשים בגיל צעיר ונשארים יציבים לאורך החיים. בניגוד לדיכאון, שמגיע בהתקפים ויכול לחלוף, כאן מדובר במבנה. אדם עם הפרעה כזאת לא מרגיש שמשהו השתנה בו, כי זו הדרך שבה הוא חווה את העולם מאז שהוא זוכר את עצמו.

הפסיכיאטריה מחלקת אותן לקבוצות. יש את הקבוצה החשדנית והמנותקת, יש את הקבוצה הרגשית והדרמטית שכוללת את ההפרעה הגבולית ואת האנטי חברתית, ויש את הקבוצה החרדה שכוללת דפוסים נמנעים ותלותיים. הצירוף בין כל אחת מהן לבין חומרים נראה אחרת לגמרי, וזו הסיבה שאבחנה כללית לא מספיקה.

למה הפרעות אישיות והתמכרות מגיעות יחד כל כך הרבה

שלוש סיבות עיקריות, וכולן מתחברות. הראשונה היא ויסות רגשי. אדם שמרגיש רגשות בעוצמה קיצונית ואין לו כלים להוריד אותה מחפש כפתור כיבוי, וחומרים הם כפתור כיבוי מיידי ואמין. השנייה היא אימפולסיביות. חלק מההפרעות מאופיינות בפעולה לפני מחשבה, וזה מתורגם לניסיון ראשון מוקדם יותר, למינון גבוה יותר ולפחות בלמים בדרך.

השלישית היא ריקנות ויחסים לא יציבים. כשהקשרים החברתיים קורסים שוב ושוב, החומר הופך לדבר היחיד שנשאר קבוע. הוא לא עוזב, הוא לא מאכזב, והוא זמין.

ויש גם רקע משותף. חלק ניכר מהאנשים עם הפרעות אישיות מהקבוצה הרגשית גדלו עם טראומה מוקדמת או הזנחה, וזה בדיוק אותו רקע שמופיע אצל אחוז גבוה מהמכורים. שני המצבים צומחים לפעמים מאותה קרקע.

ההפרעה הגבולית, הצירוף שאנחנו פוגשים הכי הרבה

הפרעת אישיות גבולית מאופיינת בפחד עז מנטישה, ביחסים שנעים בין אידיאליזציה לזלזול, בתחושת ריקנות כרונית ובאימפולסיביות שכוללת לעיתים פגיעה עצמית. בשילוב עם חומרים זה נראה כך. תקופה טובה מאוד, שיתוף פעולה מלא, ואז אירוע יחסים אחד שמפיל את הכל בתוך יום.

מטפלים לא מנוסים מפרשים את זה כמניפולציה או כחוסר רצינות. זו טעות, והיא גובה מחיר. מבחינת המטופל זו לא הצגה, זו חוויה אמיתית של קריסה. מה שנדרש הוא מסגרת טיפולית שיודעת מראש שזה יקרה, ולא נבהלת ולא מענישה כשזה קורה.

הבשורה כאן דווקא טובה. ההפרעה הגבולית היא בין הנחקרות ביותר, ויש לה טיפול עם תוצאות מוכחות. טיפול דיאלקטי התנהגותי פותח בדיוק בשבילה ומלמד כלים מעשיים לוויסות רגשי, לעמידה במצוקה וליחסים. הוא עובד גם כשיש התמכרות במקביל, ולעיתים קרובות דווקא אז.

מה קורה כשמכניסים דפוס אנטי חברתי לקבוצה

זה הצד הפחות נעים של הנושא, ולכן כמעט לא כותבים עליו. אדם עם דפוס אנטי חברתי בולט מגיע לטיפול לרוב בגלל לחץ חיצוני, בית משפט או משפחה, ולא מתוך מצוקה פנימית. בקבוצה הוא יכול להיות כריזמטי ומשכנע, ובמקביל לערער את התהליך של אחרים.

מסגרת רצינית עובדת מולו אחרת. גבולות ברורים בכתב, תיאום ציפיות מהיום הראשון, ופחות הישענות על מוטיבציה פנימית שאינה קיימת עדיין. אפשר לעבוד עם זה. אי אפשר להתעלם מזה.

מה עובד בטיפול כשיש שתי אבחנות

הבסיס הוא אותו עיקרון של טיפול משולב. אותו צוות, אותה תוכנית, שני היעדים. ההבדל הוא שכאן משך הזמן ארוך יותר. שינוי בדפוסי אישיות אינו נמדד בשבועות, ומי שמבטיח לכם תוצאה בחודש אינו מדייק.

הכלים המרכזיים הם טיפול דיאלקטי התנהגותי לוויסות רגשי, טיפול מבוסס מנטליזציה שמלמד לזהות מה קורה בראש של האחר ובראש של עצמך, עבודה ממוקדת טראומה כשיש רקע כזה, ומעקב פסיכיאטרי. תרופות אינן מטפלות בהפרעת אישיות עצמה, אבל הן כן מטפלות בדיכאון או בחרדה שנלווים אליה, וזה מוריד מספיק לחץ כדי לאפשר עבודה טיפולית.

במקביל רצה התוכנית ההתמכרותית עצמה, עם הקבוצות והמעקב הרפואי. אפשר לראות איך המסגרת בנויה בעמוד מרכז הגמילה, ורקע על הגישה ועל הצוות מופיע בעמוד אודות פניקס. מי שמתמודד גם עם תלות בכדורי מרשם ימצא פירוט על התהליך בעמוד גמילה מכדורי הרגעה.

מה שהמשפחה עוברת ולמה גם היא צריכה ליווי

משפחות של אנשים עם דפוס אישיות קשה מגיעות שחוקות בצורה שונה ממשפחות אחרות. הן מתארות שנים של הליכה על ביצים, ריבים שמתפוצצים משום מקום, וניתוקים חוזרים. חלקן פיתחו דפוס שבו כל החיים בבית מתנהלים סביב מצב הרוח של אדם אחד.

הליווי המשפחתי לא נועד ללמד אותן להיות סבלניות יותר. הוא נועד ללמד גבולות. איפה עוזרים ואיפה מפסיקים לעזור, איך אומרים לא בלי לפוצץ, ומה עושים כשמאיימים בניתוק קשר. זה חלק מהטיפול ולא נספח לו.

מידע כללי על שירותי בריאות הנפש בישראל ועל דרכי הפנייה מרוכז באתר משרד הבריאות.

הסימנים שמבדילים בין דפוס אישיות לבין השפעת החומר

זו ההבחנה הקשה ביותר בתחום, ואין בה קיצורי דרך. מה שכן יש זה כמה סימנים שמכוונים. הראשון הוא גיל ההופעה. דפוסי אישיות מתחילים להיראות בגיל ההתבגרות המאוחרת, לפני שהשימוש הפך משמעותי, ולכן חשוב לשאול את ההורים על גיל 15 עד 18 ולא רק על השנתיים האחרונות.

השני הוא רוחב היריעה. השפעת חומר מצטמצמת בדרך כלל לתחומים מסוימים בחיים. דפוס אישיות מופיע בכל מקום, בעבודה, בזוגיות, מול הורים ומול חברים, ובאותה צורה בכל אחד מהם.

והשלישי הוא מה שקורה בתקופה נקייה. אחרי שלושה עד שישה חודשים בלי חומר, אדם שהיה נראה חסר סבלנות ופגיע מאוד יכול להיראות אחרת לגמרי. אם הדפוס נשאר זהה, יש לנו תשובה. זה גם הרגע היחיד שבו אנחנו מרשים לעצמנו לדבר על אבחנה בביטחון.

ולמה זה חשוב מעשית? כי אבחנה שגויה בכיוון הזה מובילה לתווית שנשארת בתיק שנים, ואבחנה שגויה בכיוון ההפוך מובילה לטיפול קצר מדי שנשבר בפעם הראשונה שהחיים לוחצים.

איך נראית שנה ראשונה בפועל

החודש הראשון הוא ייצוב. גמילה פיזית, שינה, סדר יום, ובעיקר הפחתת סערות. בשלב הזה לא עוסקים בעבר, ולא נכנסים לטראומה, כי אין עדיין קרקע יציבה לזה.

מהחודש השני עד החמישי מתחילה העבודה האמיתית על כלים. זיהוי טריגר לפני שהוא מתפוצץ, תרגול של עצירה, עבודה על יחסים בתוך הקבוצה, שהיא מעבדה חיה לכל מה שקורה בחוץ. כאן גם קורות הנפילות הראשונות, והן חלק מהתהליך ולא סימן לכישלון שלו.

מהחודש השישי ואילך המשקל עובר החוצה. חזרה לעבודה או ללימודים, ליווי בתדירות יורדת, ובניית מערכת תמיכה שאינה תלויה בתוכנית הטיפול. מי שמדלג על השלב הזה ומסיים בבת אחת מגלה שהמבנה שהחזיק אותו נעלם ביום אחד.

שאלות ותשובות

האם אפשר לאבחן הפרעת אישיות בזמן שימוש פעיל?

קשה מאוד, ולרוב לא נכון. שימוש כרוני מחקה כמעט כל דפוס אישיותי. האבחנה נעשית בדרך כלל אחרי תקופת ניקיון של כמה חודשים, ועד אז עובדים לפי מה שרואים בלי לקבע תווית.

הפרעת אישיות ניתנת לריפוי?

המונח ריפוי לא מדויק כאן. מה שכן קורה, ויש לזה מחקר ותיק, הוא שעוצמת הסימפטומים יורדת משמעותית לאורך שנים של טיפול, ובמיוחד בהפרעה הגבולית. אנשים רבים מגיעים למצב שבו הם כבר לא עומדים בקריטריונים המלאים.

למה הוא מצליח בתוכנית ונופל מיד אחריה?

כי בתוך המסגרת יש מבנה חיצוני שממלא את התפקיד שהוויסות הפנימי לא ממלא. ברגע שהמבנה נעלם, הדפוס חוזר. זו בדיוק הסיבה ששלב ההמשך אחרי השחרור חשוב לא פחות מהתוכנית עצמה.

מה ההבדל בין הפרעת אישיות להפרעה דו קוטבית?

הפרעה דו קוטבית מתאפיינת באפיזודות שנמשכות ימים עד שבועות ויש ביניהן תקופות יציבות. שינויי מצב הרוח בהפרעה גבולית מהירים בהרבה, לעיתים בתוך שעות, וקשורים כמעט תמיד לאירוע ביחסים.

האם תרופות עוזרות?

לא להפרעה עצמה. הן כן מסייעות לדיכאון, לחרדה או לחוסר יציבות רגשית שנלווים אליה, וזה לעיתים מספיק כדי שהעבודה הטיפולית תתאפשר. ההחלטה היא של פסיכיאטר שמכיר את התיק המלא.

הוא מסרב לטיפול לחלוטין. מה עושים?

מתחילים מהמשפחה. ליווי משפחתי משנה את הדינמיקה בבית גם כשהמטופל עצמו לא בפנים, ובמקרים רבים השינוי הזה הוא מה שמביא אותו בסוף לפנות בעצמו.

כמה זמן נמשך טיפול כזה?

שלב הגמילה והייצוב נמדד בחודשים. העבודה על הדפוסים עצמם נמשכת לרוב שנה ומעלה, בקצב שיורד עם הזמן. זו ריצה ארוכה, וכדאי לדעת את זה מראש כדי לא להתייאש בחודש השלישי.

אם התיאור כאן מזכיר לכם מישהו, השלב הבא הוא הערכה מקצועית אחת ולא החלטה גדולה. אפשר לפנות אלינו לשיחה, ואם נראה שמסגרת אחרת מתאימה יותר, נאמר את זה בפה מלא.