תחלואה כפולה, המדריך המלא לטיפול בהתמכרות ובהפרעה נפשית יחד

רוב האנשים שמגיעים למרכז גמילה אחרי שתי גמילות שנכשלו לא נכשלו בגמילה עצמה. הם עברו את הניקוי הפיזי, יצאו נקיים, ואחרי שישה שבועות חזרו לחומר. מה שאף אחד לא טיפל בו היה הדבר השני שרץ שם במקביל. דיכאון. חרדה. טראומה ישנה שלא נגעו בה. המצב הזה נקרא תחלואה כפולה, והוא הרבה יותר נפוץ ממה שנדמה לרוב המשפחות שמחפשות פתרון.

אנחנו רואים את זה כל שבוע. אדם שמתואר בבית כ"מכור" הוא בעצם אדם עם הפרעת חרדה שגילה שכדור הרגעה אחד עושה לו שקט, ואז שניים, ואז ארבעה. הכיוון ההפוך קורה גם הוא. שימוש ממושך בסטימולנטים מייצר מצב נפשי שלא היה שם קודם.

מה זה תחלואה כפולה בעצם

תחלואה כפולה היא אבחנה של הפרעה נפשית והפרעת שימוש בחומרים באותו אדם ובאותו זמן. לא אחת אחרי השנייה. ביחד. זה יכול להיות דיכאון קליני עם תלות באלכוהול, הפרעת חרדה מוכללת עם תלות בבנזודיאזפינים, הפרעה דו קוטבית עם שימוש בקוקאין, או פוסט טראומה עם תלות באופיאטים.

הסדר הכרונולוגי כמעט אף פעם לא ברור, וזו נקודה שמבלבלת משפחות. הן רוצות לדעת מה היה קודם. האמת שבחדר הטיפול זה כמעט לא משנה. שתי ההפרעות מזינות אחת את השנייה, וברגע שהמעגל הזה סגור, הוא רץ בכוחות עצמו בלי קשר למי התחיל.

למה גמילה לבד נכשלת אצל אנשים עם תחלואה כפולה

גמילה פיזית מטפלת בגוף. שבוע עד שלושה שבועות, תלוי בחומר, והגוף מתנקה. הבעיה מתחילה ביום שאחרי. אדם שהשתמש בחומר כדי לכבות חרדה חוזר לחיים בלי החומר, והחרדה עדיין שם, ועכשיו בלי הכיבוי היחיד שהוא הכיר. מה הוא יעשה?

זה מה שקורה בפועל ברוב המקרים של חזרה לשימוש בחודשים הראשונים. לא חולשה ולא חוסר רצון. פשוט הפרעה נפשית שלא טופלה, שממשיכה ללחוץ על אותו כפתור. מי שעבר שלוש תוכניות גמילה ונפל בכל אחת מהן צריך לשאול את עצמו שאלה אחת. האם מישהו בדרך בכלל בדק אם יש כאן הפרעה נפשית מתחת?

הכיוון ההפוך גם הוא בעייתי. פסיכיאטר שמטפל בדיכאון בלי לדעת על השתייה מכייל מינון של תרופה שנלחמת באלכוהול שנכנס באותו ערב. הטיפול לא עובד, מעלים מינון, וזה עדיין לא עובד. שני מקצועות טובים, אפס תיאום ביניהם, והמטופל משלם.

השילובים שאנחנו פוגשים הכי הרבה

נתחיל מהשכיח.

הצירוף הנפוץ ביותר הוא דיכאון ואלכוהול. אלכוהול מוריד מצב רוח פיזיולוגית, כך שהוא מעמיק בדיוק את הבעיה שלשמה הוא נשתה. אחריו מגיע הצירוף של חרדה עם כדורי הרגעה ממשפחת הבנזודיאזפינים, וזה הצירוף שאנחנו רואים הכי הרבה אצל אנשים בני ארבעים ומעלה שקיבלו מרשם לגיטימי מרופא המשפחה לפני שנים ומעולם לא הפסיקו. אפשר לקרוא בהרחבה על התהליך של גמילה מכדורי הרגעה ועל ההבדל בין התכשירים.

אחרי זה יש את פוסט טראומה עם אופיאטים, מצב שמוכר במיוחד אצל אנשים אחרי אירוע ביטחוני או תאונה קשה שקיבלו משככי כאבים והמשיכו איתם הרבה אחרי שהכאב הפיזי נגמר. יש גם הפרעות קשב עם סטימולנטים, והפרעה דו קוטבית עם קוקאין או מתאמפטמין. לכל צירוף כזה יש היגיון פנימי משלו, וטיפול שלא מבין את ההיגיון הזה מפספס.

איך נראה אבחון נכון של תחלואה כפולה

לא ביום הראשון.

אבחון אמיתי לא נעשה ביום הקליטה. זו טעות שראיתי חוזרת. אדם שנכנס לגמילה בשבוע הראשון נמצא בגמילה פיזית, והמצב הנפשי שלו באותו רגע לא מייצג כלום. הוא חרד כי הגוף שלו בגמילה. הוא מדוכא כי הוא לא ישן שלושה לילות.

לכן האבחון הפסיכיאטרי נעשה אחרי שהגוף מתייצב, בדרך כלל בין השבוע השני לרביעי, וכולל היסטוריה מלאה מהמשפחה ולא רק מהמטופל. שואלים מתי הופיע הסימפטום הראשון ביחס לשימוש הראשון. בודקים אם היו תקופות נקיות ומה קרה בהן נפשית. תקופה נקייה של חצי שנה שבה הדיכאון נשאר היא הסימן הכי חזק שיש כאן הפרעה עצמאית ולא תוצר של החומר.

איך נראה טיפול משולב בפועל

הרעיון פשוט להסביר וקשה מאוד ליישם, כי הוא דורש שני מקצועות שונים שיושבים באותו חדר ומסכימים על תוכנית אחת. שני הצדדים מטופלים באותה תוכנית, על ידי צוות אחד שיושב יחד ומדבר על אותו מטופל. פסיכיאטר שמכייל תרופה יודע מה קורה בקבוצה. המטפל בקבוצה יודע שהמינון שונה השבוע. במרכזים שבהם זה לא קורה, המטופל הופך למתווך בין שני גורמים שלא מדברים, וזה תפקיד שאף אדם בגמילה לא אמור למלא.

הטיפול הנפשי עצמו נשען על כלים שנבדקו לאורך שנים. טיפול קוגניטיבי התנהגותי לזיהוי המחשבה שמקדימה את השימוש, טיפול דיאלקטי לוויסות רגשי אצל מי שמציף מהר, עבודה ממוקדת טראומה כשיש רקע כזה, וטיפול משפחתי שכמעט תמיד נחוץ. במקביל רצה התוכנית ההתמכרותית הרגילה עם קבוצות, מפגשים אישיים ומעקב רפואי. פרטים על המסגרת עצמה יש בעמוד מרכז הגמילה ובעמוד אודות פניקס.

נקודה שחשוב להיות כנים לגביה. תרופות פסיכיאטריות בתוך תהליך גמילה הן עניין עדין. חלק מהתרופות עצמן ממכרות, וטיפול נכון ישאף להימנע מהן אצל מי שכבר פיתח תלות. אצל מטופלים אחרים דווקא הפסקה של תרופה נוגדת דיכאון בזמן הלא נכון מפילה את כל התהליך. הכלל היחיד שעובד כאן הוא החלטה פרטנית של פסיכיאטר שמכיר את התיק המלא. הרחבנו על זה בעמוד גמילה מתרופות נוגדות חרדה ודיכאון.

מתי צריך מסגרת סגורה ומתי מספיקה מסגרת יומית

הבהרה אחת שחשובה לנו. פניקס אינו אשפוזית ואינו בית חולים פסיכיאטרי, אלא מרכז גמילה ושיקום עם מעקב פסיכיאטרי. כשמצב מחייב אשפוז, אנחנו אומרים את זה ומפנים לבית חולים.

לא כל מצב של תחלואה כפולה מחייב אשפוז. מסגרת סגורה נדרשת כשיש סיכון אמיתי, כלומר מחשבות אובדניות, פסיכוזה פעילה, גמילה מסוכנת מבחינה רפואית כמו גמילה מאלכוהול או מבנזודיאזפינים, או פשוט סביבת בית שאין בה שום סיכוי להחזיק נקי. אלה מצבים שדורשים עין רפואית מסביב לשעון.

לעומת זאת, אדם עם דיכאון בינוני, תמיכה משפחתית סבירה ומקום עבודה שהוא רוצה לשמור, יכול לפעמים להתחיל בתוכנית יומית ולהעביר את הלילות בבית. הבחירה הזאת לא נעשית לפי מה שנוח למשפחה. היא נעשית לפי רמת הסיכון, ומי שמתלבט מוזמן להתייעץ לפני שהוא מחליט לבד. אפשר לקרוא גם על שילוב של תרופות ואלכוהול, מצב שמייצר סיכון רפואי גבוה במיוחד בשלב הגמילה.

משרד הבריאות מרכז מידע על שירותי בריאות הנפש והטיפול בהתמכרויות בישראל, ואפשר לעבור עליו באתר משרד הבריאות לפני פנייה למסגרת פרטית.

מה משפחה יכולה לעשות כבר עכשיו

שלושה דברים.

הדבר הראשון הוא להפסיק לנהל את הוויכוח על השאלה מי אשם ומה היה קודם. זה ויכוח בלי סוף. הדבר השני הוא לאסוף היסטוריה. מתי הופיעו הסימנים הנפשיים הראשונים, אילו תרופות ניתנו ומתי, מי הרופא שנתן אותן, והאם הייתה תקופה נקייה ומה קרה בה. הדף הזה שווה יותר מכל שיחת ייעוץ ראשונה.

והדבר השלישי, הכי לא נעים. לבדוק מול כל מסגרת שבודקים אם יש בה מענה פסיכיאטרי ממשי, ולא רק את המשפט "אנחנו מטפלים גם בתחלואה כפולה" באתר. תשאלו מי הפסיכיאטר, כמה פעמים בשבוע הוא נמצא, ואיך הוא מתכתב עם הצוות הטיפולי.

שאלות ותשובות

מה ההבדל בין תחלואה כפולה לבין התמכרות רגילה?

בהתמכרות ללא רקע נפשי, הסרת החומר והטיפול ההתנהגותי מספיקים בדרך כלל. במצב של שתי אבחנות במקביל, הסרת החומר חושפת הפרעה שממשיכה לפעול ודורשת טיפול משלה, אחרת היא תחזיר את השימוש.

איך יודעים אם הדיכאון גרם לשימוש או להפך?

בודקים תקופות נקיות. אם היה חצי שנה בלי חומר והדיכאון נשאר במלוא עוצמתו, סביר שמדובר בהפרעה עצמאית. אם הוא נעלם אחרי כמה שבועות נקיים, סביר יותר שהוא היה תוצר של החומר.

האם אפשר לקחת תרופות פסיכיאטריות בזמן גמילה?

כן, בפיקוח. יש קבוצות תרופות שנמנעות מהן אצל מכורים בגלל פוטנציאל התמכרות, ויש כאלה שדווקא מייצבות את התהליך. ההחלטה היא של פסיכיאטר שרואה את התמונה המלאה.

כמה זמן נמשך טיפול במצב של שתי אבחנות?

ארוך יותר מגמילה רגילה. גמילה פיזית לוקחת שבועות, ייצוב נפשי לוקח חודשים. ברוב המקרים מדובר בתוכנית של שלושה עד שישה חודשים ואחריה ליווי המשך.

המשפחה שלנו לא בטוחה שיש בעיה נפשית, רק שימוש. מה עושים?

מבקשים הערכה פסיכיאטרית מלאה כחלק מהקליטה. הרבה משפחות מגלות בשלב הזה הפרעה שהייתה שם שנים בלי שם.

האם ביטוח בריאות מכסה טיפול כזה?

זה תלוי בסוג הביטוח ובמסגרת. חלק מהמסגרות הציבוריות נגישות דרך קופות החולים, ובטיפול פרטי התשובה משתנה מפוליסה לפוליסה. כדאי לברר לפני ולא אחרי.

מה הסיכוי להחלמה?

לא אחיד, וכל מי שנוקב במספר מדויק מוכר לכם משהו. מה שידוע הוא שטיפול שמתייחס לשתי האבחנות יחד מניב תוצאות טובות יותר מטיפול בכל אחת בנפרד. זו הסיבה שהמודל הזה הפך לסטנדרט.

אם אתם מזהים כאן את המצב של מישהו קרוב, הדבר היחיד שכדאי לעשות עכשיו הוא הערכה מקצועית אחת. לא החלטה על אשפוז, לא ויכוח, רק בדיקה. אפשר לפנות אלינו לשיחה, וגם אם התשובה תהיה שמסגרת אחרת מתאימה יותר, נגיד את זה.